Consentiment Quirúrgic

 

       

 

                                 Consentimiento acto quirúrgico                      Fecha:

 

              PROPIETARIO

               D./ª :

               DNI:

              Domicilio:

             Población:                                       CP:                                                 Tel:                                

 

            MASCOTA

            Propietario de:                               Especie:                                         Raza:

            Capa:                                                   Edad:                                             Sexo:

            Identificado con:                            Nº chip:

 

           Manifiesto que he recibido y he entendido la información del procedimiento quirúrgico a

           que voluntariamente autorizo que mi mascota se someta  a la CIRUGIA.

                               - Cirugía de:

          Tengo conocimiento de los riesgos y posibles complicaciones de este procedimiento, así como

          también de otras alternativas terapéuticas si existieran con sus ventajas e inconvenientes. Con ello,

 

          Autorizo al veterinario:

 

         Marc Ros de Vilallonga, Colegiado Nº 592 en Girona a realizar la cirugía encomendada.

 

        Así mismo;

       Yo, Marc Ros de Vilallonga como veterinario, he transmitido al propietario toda la técnica quirúrgica, los                                riesgos y complicaciones  que pueden o podrian suceder.

         

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Veterinario Firma y tampón.                                                           Firma Cliente.

 

                                                                                                                                                          

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       DATOS PRE QUIROFANO

 

- En Ayunas:     Sí     No

- Pulso:

- Tª:

- Peso: 

 

- Anestesia:                            Via:   I.v    I.m

 

- Dosis Inducción :          ml/Kg   

 

- terapia preventiva pre quirófano.:    

                                                           Antibioterapia:               - Si    - No  -I.m  -I.v  -Sc

                                                           Hemostática:                  - hemo 141

                                                          Antiflamatoria / dolor:   - Rymadil

 

- Sueroterapia / intervención: - Si    - No    - I.v     - Sc

 

- Esquema explicativo de cirugía:      - Si            - No               ( hoja adjunta)

 

- Tratamiento Post quirúrgico:

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Visistas de control Post operatorio.

 

  • -                                                                                          Firma
  • -                                                                                          Firma
  • -                                                                                          Firma

 

Veterinario Firma y Tampón                                                      Firma Cliente

 

 

                                                                                                                                                        

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